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四逆汤的组成配方,功效与作用,四逆汤医案

2021-02-28 19:10分类:健康知识

 

  【方剂组成】炙甘草9克,干姜8克,附子(生用)6克。

  【用法】水煎温服。强人可酌增姜附量。

  【方解】此即甘草干姜与干姜附子汤的合方,故治二方的合并证。

  【仲景原文解析】

  《伤寒论》第29条:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗、复加烧针者,四逆汤主之。

  解析:见甘草干姜汤方证。

  《伤寒论》第92条:病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。

  解析:病发热,头痛,脉反沉,为少阴病麻黄附子细辛汤证。若不差,即指服过麻黄附子细辛汤后,若脉沉不解而身疼痛者,此是虚寒在里、血气外郁的证候,故宜四逆汤以救其里。

  按:本条所述的身体疼痛,纯由于里气不振、血气外郁所致,已无关于表证,故谓当救其里,宜四逆汤。

  《伤寒论》第225条:脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。

  解析:脉浮而迟,为表热里寒之应,今下利清谷,为寒极于里虚热外浮可知,故宜四逆汤主之。

  《伤寒论》第323条:少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。

  解析:脉沉为里虚寒,少阴病见此脉,虽有表证亦宜四逆汤急温其里,缓则吐利厥逆等险恶证候随之而来。

  《伤寒论》第324条:少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒、脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。

  解析:见瓜蒂散方。

  《伤寒论》第353条:大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

  解析:大汗出,为精气亡于外。热不去,为邪反留于内。腹内拘急,津液虚损并兼有寒,四肢疼痛,外邪亦兼血郁,中气沉衰。因又下利,阳去入阴,故厥逆而恶寒,则宜四逆汤主之。

  按:大汗出而热不去,已是精却邪胜之象,又复下利以至厥逆,胃气已极沉衰。此时虽有表候亦急宜救里,若误与桂枝汤以攻表,则祸变立至。

  《伤寒论》第354条:大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。

  解析:大汗、大下利均足以亡津液、亡血液,若至血气不充于四末而厥冷者,已虚极陷于阴证,宜以四逆汤主之。

  《伤寒论》第372条:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

  解析:见桂枝汤方。

  《伤寒论》第377条:呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。

  解析:胃虚有寒则呕而脉弱,上虚不能以制下,故小便复利。身有微热而见厥。更属阴寒内盛,虚阳外浮的恶候,故为难治,亦只宜四逆汤主之。

  按:本条所述,乍看似无关于生死大证,实际不然,其关键就在身有微热见厥的“见”字上面,里阴证以至于厥,反有微热见于外,多属残阳欲息的凶候。以是可知,呕和小便利,亦非一般痰饮水气为患,大有上越下泄的虚脱情况。此时惟有以本方温中救里的一策,振起一分胃气,即有一分生机,舍此更无别法。

  《伤寒论》第388条:吐利、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者,四逆汤主之。

  解析:既吐且利,又复汗出,津液亡失至速,组织枯燥,故四肢拘急,虚极转阴,故四肢厥冷,虽发热恶寒则宜舍表而救里,宜四逆汤主之。

  《伤寒论》第389条:既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。

  解析:既吐且利,小便复利,而大汗出,则津液亡失于上下内外。下利清谷则寒已甚于里,寒甚于内者,热常浮于外,故内寒外热。胃阳不振、津液虚竭,故脉微而欲绝,此种情况只有急于温中以滋液,以四逆汤主之。

  按:以上二条,均述霍乱的虚脱重证,皆属津液外脱、虚寒内甚的危笃证候,乘其生机未至断灭,急以本方温中救里,胃气一振,则谷气布,津液复,还可望其得生。

  【临证思考】本方常用于霍乱、吐泻等急性传染病、瘟疫出现的津液虚里寒甚证,也用于一般急性病因津液大伤出现里虚寒甚四肢厥逆,而呈现心衰循环衰竭,在古代是常用的急救方药,在现代仍有其在急救上的优越性。

  【辨证要点】四逆、脉微欲绝里虚寒甚者。

  【四逆汤医案】

  例1 孙某,男性,38岁,病历号134809,1964年4月6日初诊。1961年患无黄疸型肝炎,以后肝功正常,但长期四肢冰冷,时有腹胀,右胁及胃脘疼。先找西医治疗无效,后求中医多方治疗,效也不明显,审其方药多为疏肝理气之类。近来症状为:腹胀,饭后明显,时胃脘及胁痛,四肢逆冷,晚上常用热水袋焐脚,但半夜常因冷而醒。检查:肝大一指,质中硬,轻微压痛,心下有振水声。舌淡苔白,脉沉细。此属里虚寒甚,为四逆汤方证:

  炙甘草10克,干姜8克,制附片15克。

  结果:上药服三剂,四肢冷大减,已不用热水袋焐脚,仍腹胀,上方加枳壳、陈皮、党参随证加减,服3个月腹胀消。

  例2 刘某,女性,50岁,1976年4月23日初诊。近月来食则昏冒,甚则休克,下肢瘦弱不能站立,静卧少许时可复常。自觉胃中冷,脉沉细,苔薄白。此属里虚寒甚,治以温中祛寒,与四逆汤:

  炙甘草10克,干姜10克,制附片15克。

  结果:服三剂,诸症已,迄今未再发。

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